시흥시1%복지재단 CMS 정기후원 신청서

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□ 기부금영수증 발급과 소식지 등 회원서비스를 위한 개인정보 제공에 동의합니다.

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후원자명		연락처
주민등록번호 사업자번호	*미기재 시, 기부금영수증 발행불가	팩스
주소

● 정기후원금 출금정보  *전항목 필수기재사항

금융기관 및 결제대행사(효성에프엠에스㈜) 제출용

은행명		계좌번호
예금주	성명
	휴대전화번호	#예금주 휴대전화번호로 자동이체 동의여부 통지
	생년월일 또는 사업자등록번호
정기후원금	*월 5천원 이상	자동이체	매월 5일 ※ 미납 시, 재청구 되지 않습니다.
	원
기부유형 (지정처)	• 기관 및 단체명 : 시화병원 호스피스 • 지정취지(용도) : 차상위 및 불우 환우 진료비 지원 ※ 시흥시 관내 저소득 소외계층 지원 사업 진행에 한함

● 개인정보 활용동의

개 인 정 보 수 집 및 이 용 동 의	◇ 개인정보 수집 및 이용 동의 ◇ ◆수집 및 이용목적 : 효성CMS 자동이체를 통한 요금 수납. ◆수집항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 은행/통신사명, 예금주(명의자), 계좌번호, 휴대전화번호. ◆보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지. 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
개인정보 제3자 제공동의	◇ 개인정보 제3자 제공 동의 ◇ ◆개인정보를 제공받는 자: 효성에프엠에스㈜, (사)한국보건복지정보개발원, 금융기관(하단 신청가능은행 참조), 통신사 (SKT, KT LGU+, CJ헬로비전), 효성ITX 등. ◆개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 자동이체서비스 제공 및 자동이체 동의 사실 통지, 고객센터 운영. ◆제공하는 개인정보의 항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 은행/통신사명, 예금주(명의자), 계좌번호, 휴대전화번호(고유식별정보) 주민등록번호, 단 휴대전화결제에 한함. ◆개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관. ◆신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제 3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

# 자동이체 동의여부 통지 안내 : 효성에프엠에스㈜ 및 금융기관은 안전한 서비스의 제공을 위하여 예금주 휴대전화번호로 자동이체 동의 사실을 SMS(또는 LMS)로 통지합니다.

1. 자동이체 신청 시 인감 또는 서명은 출금통장의 사용인감 또는 납부자 본인의 서명을 사용해야 합니다.

2. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.

3. 신청가능은행 : 국민,우리,신한,농협,하나,SC,기업,외환,씨티,산업,새마을,부산,대구,경남,광주,전북,제주,수협,신협,우체국,동양증권,삼성증권

Copyrightⓒ 2015 Hyosung FMS Inc. All rights reserved.                           표준 동의서 (후원기관용, 시행일자 : 2015. 02. 07)

4. 기부금영수증 : 소득세법 제34조, 법인세법 제24조에 의거. (국세청 연말정산간소화서비스 조회 및 이용 가능)

경기도 시흥시 새재로 7번길 6-1 장현빌딩 2층(장현동 544-4)

Tel. 031.435.2351   |   Fax. 031.435.2352   |  100prohappy@daum.net  |  www.siheung1fund.org

본인은 위와 같이 시흥시1%복지재단 정기회원 가입 및 정기후원금 출금에 동의하여 약정합니다.

년      월      일

예금주 :                     (인) 또는 서명______